COVID-19 поражает не только легкие
Рост числа инфицированных COVID-19 сильно обеспокоил казахстанцев. В обществе стали возникать различные инсинуации и кривотолки. Неоднозначную реакцию вызвало изменение протокола лечения больных. Разъяснить «больную» ситуацию мы попросили заведующую кафедрой инфекционных и тропических болезней казахского национального медицинского университета имени С. Д. Асфендиярова, доктора медицинских наук, профессора Амангуль Дуйсенову.
[газетная статья]
– Амангуль Куандыковна, почему изменили клинический протокол (КП)?
– Первый КП был разработан мультидисциплинарной группой специалистов уже 3 февраля нынешнего года, когда еще не было международных рекомендаций, кроме опыта китайских коллег. Минздрав, правительство, местные организации здравоохранения и санэпиднадзора развернули активную подготовку с учетом всех сценариев. С 13 марта, когда у нас были зарегистрированы первые завозные случаи, ситуация стремительно менялась. Как в стране, так и мире. Накапливались научные данные и опыт. Это отражалось в КП.
Раньше выздоровевших выписывали только после двух отрицательных результатов полимеразной цепной реакции (ПЦР), наблюдали дома еще 14-28 дней и повторно обследовали. В последующем выяснилось, что вирус теряет свою заразность через 10-12 дней после начала болезни. Поэтому, если у человека прошли симптомы заболевания и признаки пневмонии, его можно выписывать независимо от результатов теста. А наблюдение за бессимптомными лицами снимать через 10 дней при отрицательном результате ПЦР и через 14 дней даже без ПЦР-обследования.
Если раньше обследовали прибывших из Китая, Европы и России, а также тех, кто был в контакте с инфицированными, то сейчас – независимо от этих данных. Вирус ушел в массы. И каждый может быть инфицированным. Вот почему важно минимизировать контакты, соблюдать социальное дистанциирование и масочный режим. По данным ВОЗ, если маску носит здоровый, а инфицированный не носит, вероятность передачи инфекции составляет 70 процентов. Если маску носит инфицированный, а здоровый не носит, – 5 процентов. Если маску носят все, риск передачи вируса уменьшается до 1 процента.
– С изменением клинического протокола меняются ли препараты, используемые в лечении?
– Если говорить об этиотропной терапии (лечение, направленное против причины болезни), ни один препарат пока не прошел все фазы клинических испытаний. Поэтому главным принципом остается оптимальное патогенетическое и симптоматическое лечение в зависимости от характера симптомов, тяжести заболевания, наличия/ отсутствия пневмонии, вида и степени осложнений, сопутствующих заболеваний.
Поскольку был расшифрован геном коронавируса, изучались все медикаменты, способные подавлять его репликацию. Первым препаратом, который успешно применяли для лечения MERS в 2012 году и коронавирусной инфекции в Китае, стал лопинавир/ритонавир, используемый при ВИЧ-инфекции. Это наиболее изученный препарат.
В нашей стране его назначали лицам с бессимптомной формой заболевания. Потому что, во-первых, вирус высоко контагиозен. Один инфицированный человек может заражать до трех контактных. Во-вторых, никто не может сказать, человек переносит бессимптомную форму или находится в инкубационном периоде. Для того чтобы это понять, нужно 14 дней. Мы ведь не знаем, на какой стадии инфекционного процесса выявлен положительный результат ПЦР.
Следующая цель – назначение противовирусных препаратов. Чем раньше, тем эффективнее оно будет действовать. Когда вирус размножится, внедрится в альвеоциты и разовьется дыхательная недостаточность, надо уже бороться с осложнениями. Опыт показал, что они развиваются только у 10-15 процентов инфицированных. И этиотропные препараты бессимптомным пациентам уже не назначались. Согласно восьмой редакции КП, такие лица переданы под медицинское наблюдение организаций первичной медикосанитарной помощи (ПМСП) в домашних условиях также в течение 14 дней. И только при появлении симптомов направляются в инфекционный стационар. Согласно девятой редакции КП такая же тактика рекомендована лицам с легкой формой, у которых имеются проявления острого респираторного заболевания без пневмонии. Этиотропная терапия также не назначается детям. А беременным – строго по клиническим показаниям при тяжелом течении.
Гидроксихлорохин применяют для лечения малярии и некоторых аутоиммунных заболеваний. Это свойство и явилось основанием для его использования. В организме может развиться бурная реакция иммунной системы, когда она сама повреждает собственные инфицированные клетки. А этот препарат способен ее подавлять.
Затем ВОЗ объявила, что гидроксихлорохин вызывает внезапную смерть. Мы приостановили его применение. Но когда выяснилось, что смертность зарегистрирована у пациентов с фоновыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, возобновили по строгим показаниям.
Препарат ремдесивир показал свою эффективность в ограниченных клинических исследованиях. Для лечения пациентов c тяжелым течением при риске развития так называемого «цитокинового шторма» – той самой бурной реакции иммунной системы применяется тоцлизумаб.
Результаты аутопсии, проведенные в Германии, выявили, что вирус может вызывать микро- и макротромбозы. Поэтому в патогенетическую терапию включены препараты для профилактики и лечения тромбозов и венозных тромоэмболий – антикоагулянты. Также в КП включены иммунная плазма реконвалесцентов – выздоровевших людей, в крови которых содержатся высокие уровни вируснейтрализующих IgG антител.
Сейчас уже доказано, что вирус поражает не только легкие, но эндотелий сосудов, сердце, почки, желудочнокишечный тракт, нервную систему, кожные покровы и даже предстательную железу. Потеря обоняния связана с поражением обонятельного нерва. Беспокойное поведение инфицированных (ажитация) связано с действием вируса на центральную нервную систему. Все эти симптомы внесены в новые редакции КП.
Еще недавно считалось, что искусственная вентиляция легких – это единственное спасение. Как оказалось, это крайняя мера. Борьба с интоксикацией, улучшение микроциркуляции (обильное питье), улучшение газообмена в легких (положение на животе и дыхательная гимнастика), прием жаропонижающих при повышении температуры являются основой лечения легких и даже среднетяжелых форм. Вот почему наблюдение и лечение лиц с такими формами теперь проводится на дому. И только при появлении одышки пациент госпитализируется.
– Сейчас при положительном результате теста могут оставить лечиться дома, чего раньше не было. Чем это объясняется?
– Карантин был введен для того, чтобы ограничить тесные контакты. Чтобы не было пикового распространения инфекции. Это позволило избежать массовости и одномоментного поступления больных в инфекционные стационары, что вызвало бы их перегрузку.
Тяжелые формы заболевания у пожилых людей, у которых есть серьезные хронические заболевания, приводят к смертности в пять раз чаще. Арифметика проста: если больные с критической формой составляют 1-1,5 процента, то из 100 инфицированных человек может умереть один, из 1000 – 10, из 10000 – 100. Поэтому каждый должен думать не только о себе, но и о других, у которых могут быть такие заболевания.
Со временем происходит постепенное «проэпидемичивание» населения: у части людей вырабатывается постинфекционный иммунитет. Он может появиться у тех, кто даже не знает, что перенес бессимптомную или легкую форму заболевания. А у тех, кто перенес среднетяжелую и тяжелую форму, антитела будут обязательно. Так как благодаря им они и выздоровели. Если растет заболеваемость, растет и иммунная прослойка. По законам эпидемиологии, если иммунная прослойка достигнет хотя бы 50-60 процентов, заболеваемость пойдет на спад. Но пока мы этого не наблюдаем. Не исключено, что вирус уже мутировал.
Айдар Ермеков
